Comune di Seregno

Modulo per la segnalazione di condotte illecite da parte del dipendente pubblico ai sensi dell'art. 54-bis del d.lgs. 165/2001

Nome: *

Cognome: *

Codice Fiscale: *

Qualifica servizio attuale: *

Incarico (Ruolo) di servizio attuale: *

Unità Organizzativa e Sede di servizio attuale: *

Qualifica servizio all'epoca del fatto segnalato: *

Incarico (Ruolo) di servizio all'epoca del fatto segnalato: *

Unità Organizzativa e Sede di servizio all'epoca del fatto: *

Telefono:

E-Mail:

Se la segnalazione è già stata effettuata ad altri soggetti compilare i seguenti campi

Soggetto:

Data della segnalazione:

Esito della segnalazione:

Soggetto:

Data della segnalazione:

Esito della segnalazione:

Soggetto:

Data della segnalazione:

Esito della segnalazione:

Ente in cui si è verificato il fatto: *

Periodo in cui si è verificato il fatto: *

Data in cui si è verificato il fatto:

Luogo fisico in cui si è verificato il fatto:

Soggetto che ha commesso il fatto: Nome, Cognome, Qualifica (possono essere inseriti più nomi):

Eventuali soggetti privati coinvolti:

Eventuali imprese coinvolte:

Modalità con cui è venuto a conoscenza del fatto:

Eventuali altri soggetti che possono riferire sul fatto (Nome, cognome, qualifica, recapiti):

Soggetto:

Altro:

Settore cui può essere riferito il fatto:

Altro:

Descrizione del fatto: *

La condotta è illecita perché:

Altro:

Doc. di riconoscimento: *

Formati accettati: DOC,ODT,PDF,TXT,ZIP.

Documentazione:

Formati accettati: DOC,ODT,PDF,TXT,ZIP.

Whistleblowing

Dati del segnalante

Soggetto 1

Soggetto 2

Soggetto 3

Dati e informazioni Segnalazione Condotta Illecita

Allegati

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